|
|
Navn
|
|
|
Adresse
(gate/evt. postboks) |
|
|
Postnr/sted
|
|
|
Personnummer
(11 siffer) |
|
|
Bankkonto
|
|
|
Skattekommune
|
|
Regningen gjelder:…………………………………………………………………………..
Som honorar er avtalt kr. ……………………………..
|
Reiseutg. i hht vedlagte kvitteringer |
|
kr |
|
Bruk av egen bil |
antall km: à kr:
|
kr |
|
Annet
|
|
kr |
SUM REISEUTGIFTER TIL REFUSJON: kr ______
Regningsutsteders Regningsutsteders underskrift:
…………………………………………… ………………………………………………..
Sted og dato Underskrift
For Norske kirkeakademier:
Attestert:
Anvist til utbetaling:
Dato: ………….... Beløp: ………………….
Anvises konto: .................. Generalsekretær:..............................
|
