|
Utskriftsvennlig versjon
|
Navn
|
|
|
Adresse (gate/evt. postboks)
|
|
|
Postnr/sted
|
|
|
Personnummer
(11 siffer)
|
|
|
Bankkonto
|
|
|
Skattekommune
|
|
Reiseutgiftene gjelder:…………………………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………………………………...
Opplysning om evt passasjerer…………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………..
|
Reiseutg. i hht vedlagte kvitteringer |
|
Kr |
|
Bruk av egen bil |
antall km: à kr:
|
Kr |
|
Annet
|
|
kr |
SUM REISEUTGIFTER TIL REFUSJON: kr. ___________
Regningsutsteders underskrift:
…………………………………………….... ………………………………………………..
Sted og dato Underskrift
For Norske kirkeakademier:
Attestert:
Anvist til utbetaling:
Dato: ………….... Beløp: ………………….
Anvises konto: .................. Generalsekretær:.............................
|
